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– An:   safetyline. Sicherheitsleitsysteme Sabine Hampel
          Heidekoppel 6
          24558 Henstedt-Ulzburg  
         
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– Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf
  der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)
 
  -Bestellt am (*) /erhalten am (*)  ________________
 
 
  -Name des/der Verbraucher(s)  __________________________________________________________
 
 
  -Anschrift des/der Verbraucher(s)  _______________________________________________________
 
 
                                                   ________________________________________________________
 
 
 – Unterschrift des/der Verbraucher(s) ______________________________________________________
    (nur bei Mitteilung auf Papier) 
 
 
  – Datum  ______________________
 
   (*) Unzutreffendes streichen.